Искусственный труд — способ прервать беременность через 20 недель путем искусственной стимуляции. Несмотря на то, что в последнее десятилетие методы пренатального обследования были значительно улучшены, активно внедрялась ранняя инвазивная пренатальная диагностика наследственных и врожденных заболеваний, количество искусственных родов с целью прерывания беременности во 2-м триместре все еще остается высоким и составляет около 20% от общего числа абортов. В акушерско-гинекологической практике используются различные методы и схемы провокации преждевременных родов, которые отличаются техникой выполнения, эффективностью, длительностью процедуры, частотой осложнений и другими параметрами.
 До недавнего времени интрааминовая инстилляция гиперосмолярных агентов была распространенным методом стимулирования искусственной работы. Принцип вмешательства заключается в замене определенного количества околоплодных вод физиологическим раствором, после чего развивается общая активность и происходит выкидыш. Амниоинфузия — инвазивная и травматическая процедура, может быть связана с развитием таких серьезных осложнений, как шок и коагулопатия. В конце 1970-х годов благодаря результатам фармакологии были синтезированы аналоги простагландина, которые в настоящее время успешно используются в качестве абортивных препаратов. Во многих странах введение простагландинов в искусственный труд заменило другие методы.
 Простагландины вызывают сокращения матки после амниотического, внутривлагалищного, внутримышечного или внутривенного введения, эффективность их применения в сочетании с преиндукционным препаратом шейки матки достигает 98%. В настоящее время разработана безопасная схема медикаментозного аборта, основанная на комбинированном применении антипрогестерона мпрепестерона и простагландина простроплинина. Выбор метода для производства искусственного труда определяется общим соматическим состоянием пациента, основным клиническим диагнозом и желанием женщины при условии, что нет противопоказаний к применению методики.

Интраамниотические инстилляции.

 Провокация преждевременного искусственного труда выполняется путем трансабдоминального, трансвагинального или трансцервикального амниоцентеза и закапывания 20% -ного раствора хлорида натрия или простагландинов. Пункция мочевого пузыря плода с помощью трансабдоминального доступа проводится под ультразвуковым контролем. Дезинфицируется брюшная стенка, место инъекции обезболивается. Процедура выполняется так же, как и при диагностическом амниоцентезе с использованием одноразовой иглы для люмбальной пункции. После пункции амниотической полости мандрин извлекается из иглы и амниотическая жидкость аспирируется в объеме 150-200 мл (из расчета 6-8 мл в неделю беременности) с помощью шприца. Гипертонический солевой раствор вводится медленно с тщательным контролем скорости инфузии. Количество раствора равно объему отбираемой жидкости или менее 30-50 мл.
 В трансцервикальном методе амниотическая инфузия происходит через цервикальный канал и трансвагинально через переднюю влагалищную стопу. Период обучения для искусственного труда обычно составляет 24-36 часов. Если сокращения матки оказываются неэффективными, или если время между инстилляцией и изгнанием плода продлевается, внутривенно вводятся маточные вещества для стимулирования родов. Внедрение синтетических аналогов простагландинов группы E или F2a в амниотическую полость следует тем же правилам, что и амниотическая инфузия гиперосмотического раствора, за исключением стадии предварительной эвакуации околоплодных вод. Когда используются простагландины, аборт происходит быстрее, а продолжительность искусственного труда в среднем составляет от 14 до 18 часов. Последний этап процедуры — инструментальная ревизия матки. Плацента отправлена ​​на гистологическое исследование.

Медикаментозная индукция.

 Медикаментозное прерывание беременности на срок до 22 недель проводится с использованием синтетических антигестагенов (мифепристон) и аналогов простагландина Е1 (мизопростол). Под наблюдением врача в условиях больницы беременная женщина принимает 1 таблетку мифепристона (200 мкг) один раз внутрь. Если выкидыш не произошел в течение 24 часов, проводится вагинальное обследование для оценки степени зрелости шейки матки, а мизопростол назначается для стимуляции искусственного труда. Мизопростол вводят однократно вагинально (4 таблетки по 200 мкг) или перорально по 400 мкг (2 таблетки) каждые 3 часа до элиминации плода (максимальное количество пероральных доз — 4). Аборт чаще всего происходит после приема 3 дозы препарата. При наличии клинических признаков неполного выкидыша проводится хирургическое выскабливание стенок матки.

Комбинированные методы.

 Окситоцин и простагландины используются после предварительной подготовки шейки матки с помощью фармацевтических препаратов, осмотических или гигроскопических расширителей. Для достижения зрелости шейки матки, когда она вызывает раннюю искусственную работу, используются лекарственные и немедикаментозные методы. Первая группа включает местные формы лекарственного средства, простагландина E2 (гели, суппозитории, таблетки), которые вводят вагинально или интрацервикально до тех пор, пока шейка матки не будет открыта в течение 1-2 дней;
 Для механического расширения шеи используют водоросли, дилапан, катетер Кукки или Фолея. Палочки водорослей вводят эндоцервикально в необходимом количестве в течение 24 часов, катетер Фолея вводят в матку через шейку матки, и баллон надувают стерильным раствором. Общая активность обусловлена ​​внутривенной инфузией окситоцина или простагландина. Когда шейка матки достигает достаточной степени зрелости и развиваются регулярные сокращения матки для ускорения искусственного труда, проводится амниотомия (рассечение мочевого пузыря плода) и вводятся спазмолитические и анестезирующие препараты. После изгнания плода и после рождения кюретаж стенок матки проводят тупой кюреткой под внутривенным наркозом.

После искусственных родов.

 После аборта пациентов, чья группа крови является резус-отрицательной, иммунизируют анти-резус-иммуноглобулином. В начале периода после аборта проводится антибактериальное лечение, назначаются утеротонические препараты и препараты для подавления грудного вскармливания. Выделение полового аппарата кровавой природы наблюдается в течение 4-6 недель. В этот период необходимо исключить половые контакты, посещения бань и саун. После искусственных родов пациенту сообщают о необходимости контрацепции в течение 6-12 месяцев. Полное генетическое исследование рекомендуется для определения причин внутриутробной смерти или пороков развития плода. Выписка из стационара планируется индивидуально при наличии удовлетворительного состояния здоровья пациента.

Искусственные роды – метод прерывания беременности на поздних сроках, основанный на фармакологической индукции родовой деятельности с целью изгнания из полости матки плода и последа. Процедуру выполняют при наличии медицинских (тяжелые соматические заболевания у беременной, антенатальная гибель плода), генетических (диагностирование пороков и аномалий развития плода) и социальных (беременность в результате изнасилования) показаний, регламентированных приказом МЗ РФ. Индукция искусственных родов может быть достигнута инвазивным способом путем амниоинфузии гиперосмотических растворов или простагландинов либо консервативными методами посредством системного или местного введения утеротонических препаратов после предварительной механической или медикаментозной подготовки шейки матки.

Искусственные роды – способ прерывания беременности после 20 недель путем искусственной стимуляции. Несмотря на то, что в последнее десятилетие были значительно усовершенствованы методы дородового обследования, активно внедрялась ранняя инвазивная пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней, количество производимых искусственных родов с целью прерывания беременности во 2 триместре по-прежнему остается высоким и составляет около 20% от общего числа абортов. В акушерско-гинекологической практике применяются различные методики и схемы провокации преждевременных родов, которые отличаются техникой выполнения, эффективностью, длительностью процедуры, частотой осложнений и другими параметрами.

До недавнего времени распространенным способом стимуляции искусственных родов являлась интраамниальная инстилляция гиперосмолярных агентов. Принцип вмешательства заключается в замещении определенного количества околоплодных вод солевым раствором, в результате чего развивается родовая деятельность и происходит выкидыш. Амниоинфузия – инвазивная и травматичная процедура, может быть связана с развитием таких тяжелых осложнений, как шок и коагулопатия. В конце 70-х годов благодаря достижениям фармакологии были синтезированы аналоги простагландинов, которые успешно используются в качестве абортирующих средств и в настоящее время. Во многих странах простагландиновая индукция искусственных родов заменила другие методы.

Простагландины вызывают сокращения матки после амниотического, внутривлагалищного, внутримышечного или внутривенного введения, эффективность их применения в комбинации с преиндукционной подготовкой шейки матки достигает 98%. На современном этапе разработана безопасная схема медикаментозного прерывания беременности на поздних сроках, основанная на комбинированном применении антипрогестерона мифепристона и простагландина мизпростола.

Выбор метода для производства искусственных родов определяется общесоматическим статусом пациентки, основным клиническим диагнозом, а также желанием женщины при условии отсутствия противопоказаний к применению методики.

Показания и противопоказания

Перечень медицинских показаний со стороны матери и плода оговорен приказом МЗ РФ, необходимость в прерывании беременности на поздних сроках устанавливает специально созданная комиссия.

Показаниями к преждевременным искусственным родам с целью прерывания беременности являются:

  • опасные инфекционные заболевания (туберкулез, краснуха, ВИЧ);
  • злокачественные новообразования;
  • тяжелая эндокринная патология;
  • дегенеративные болезни нервной системы;
  • антенатальная гибель плода;
  • диагностирование у плода хромосомных аномалий (синдром Дауна, Эдвардса, Шерешевского и др.);
  • наличие у плода грубых некорригируемых пороков развития (анэнцефалия, микро- и гидроцефалия, спинномозговые грыжи больших размеров, наследственные формы поликистоза почек и др.).

Общими противопоказаниями к стимуляции искусственных родов служат:

  • воспалительные процессы любой локализации;
  • заболевания и патологические состояния, при которых родоразрешение через естественные половые пути невозможно в связи с наличием препятствий для изгнания плода. К ним относятся предлежание плаценты, выраженные деформации и рубцовые сужения влагалища и шейки матки, опухолевые образования.
  • артериальная гипертензия;
  • сердечная и почечная недостаточность.

Простагландиновая индукция искусственных родов противопоказана при наличии бронхиальной астмы, глаукомы, обструктивных заболеваний легких, язвенного колита, тиреотоксикоза.

Подготовка к искусственным родам

Перед плановой госпитализацией в акушерско-гинекологический стационар осуществляется тщательная предоперационная подготовка, включающая:

  • полное клинико-лабораторное обследование в виде клинического и биохимического анализа крови;
  • общего анализа мочи;
  • коагулограммы;
  • определения резус принадлежности и группы крови;
  • исследование мазков из влагалища на степень чистоты;
  • обследование на сифилис, ВИЧ и вирусные гепатиты;
  • влагалищное и ультразвуковое исследование с целью уточнения срока беременности.

Также при поступлении пациентка подписывает добровольное информирование согласие на проведение вмешательства.

Интраамниотические инстилляции

Провоцирование преждевременных искусственных родов осуществляется путем: трансабдоминального, трансвагинального или трансцервикального амниоцентеза и инстилляции 20% раствора хлорида натрия или простагландинов.

Пункция плодного пузыря посредством трансабдоминального доступа производится под контролем УЗИ. Брюшную стенку дезинфицируют, место инъекции обезболивают. Процедуру выполняют способом, аналогичным таковому при диагностическом амниоцентезе с использованием одноразовой иглы для люмбальной пункции. После прокола амниотической полости из иглы извлекают мандрен и с помощью шприца аспирируют околоплодную жидкость в объеме 150-200 мл (из расчета 6-8 мл на каждую неделю гестации). Гипертонический солевой раствор вводят медленно при тщательном контроле над скоростью инфузии. Количество раствора равно объему выведенной жидкости или меньше его на 30-50 мл.

При трансцервикальном методе амниоинфузию выполняют через канал шейки матки, а при трансвагинальном – через передний влагалищный свод. Время индукции искусственных родов обычно составляет 24-36 часов. Если сокращения матки неэффективны или интервал между временем инстилляции и изгнанием плода удлиняется, то для стимуляции родовой деятельности внутривенно вводят утеротонические препараты. Инстилляции в полость амниона синтетических аналогов простагландинов группы E или F2a проводится по тем же правилам, что и амниоинфузия гиперосмотического раствора, за исключением этапа предварительной эвакуации околоплодных вод. При использовании простагландинов аборт происходит быстрее, продолжительность искусственных родов в среднем составляет 14-18 часов. Завершающим этапом процедуры является инструментальная ревизия полости матки. Послед направляют на гистологическое исследование.

Медикаментозная индукция

Медикаментозное прерывание беременности сроком до 22 недель осуществляется с использованием синтетических антигестагенов (мифепристон) и аналогов простагландина E1 (мизопростол). Под врачебным наблюдением в условиях стационара беременная принимает однократно внутрь 1 таблетку мифепристона (200 мкг). Если в течение суток выкидыш не произошел, выполняют влагалищный осмотр с целью оценки степени зрелости шейки матки и назначают прием мизопростола для стимуляции искусственных родов. Мизопростол вводят однократно вагинально (4 таб. по 200 мкг) или перорально по 400 мкг (2 таб.) через каждые 3 часа до элиминации плода (максимальное количество пероральных доз – 4). Прерывание беременности чаще всего происходит после приема 3 дозы препарата. При наличии клинических признаков неполного выкидыша производят хирургическое выскабливание стенок матки.

Комбинированные методы

Применяют окситоцин и простагландины после предварительной преиндукционной подготовки шейки матки с помощью фармакологических препаратов, осмотических или гигроскопических расширителей. Для достижения зрелости шейки матки при провоцировании досрочных искусственных родов используют медикаментозные и немедикаментозные способы. К первой группе относятся местные формы препарата простагландина Е2 (гели, свечи, таблетки), которые вводят вагинально или интрацервикально до момента раскрытия шейки матки на 1-2 см.

Для механического расширения шейки используют ламинарии, дилапан, катетер Кукки или Фолея. Палочки ламинарии в необходимом количестве вводят эндоцервикально на 24 часа, катетер Фолея вставляют через шейку в матку и раздувают баллон стерильным раствором. Родовую деятельность вызывают внутривенной инфузией окситоцина или простагландина. При достижении достаточной степени зрелости шейки матки и развитии регулярных маточных сокращений для ускорения искусственных родов производят амниотомию (вскрытие плодного пузыря), вводят спазмолитические и обезболивающие препараты. После изгнания плода и последа выполняют выскабливание стенок матки тупой кюреткой под внутривенным наркозом.

После искусственных родов

После прерывания беременности пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводят иммунизацию антирезусным иммуноглобулином. В раннем послеабортном периоде осуществляют антибактериальную терапию, вводят утеротонизирующие средства и препараты для подавления лактации. Выделения из половых путей кровянистого характера наблюдаются в течение 4-6 недель, на этот период нужно исключить половые контакты, посещение бань, саун. После совершения искусственных родов больную информируют о необходимости контрацепции на протяжении 6-12 месяцев, рекомендуют полное медико-генетическое обследование для установления причин антенатальной гибели или пороков развития плода. Выписку из стационара планируют в индивидуальном порядке при наличии удовлетворительного состояния пациентки.

Осложнения

Наибольшее число осложнений наблюдается при проведении искусственных родов интраамниальным введением гипертонических растворов. К числу таких осложнений относятся шок, коагулопатия, развитие инфекции в виде острого эндометрита, патологическая кровопотеря, разрыв шейки матки, задержка отхождения плаценты. Основными осложнениями медикаментозного прерывания беременности являются субинволюция матки и гематометра. Развитие отслойки плаценты и задержка изгнания плода более 72 часов также рассматриваются в качестве осложнений искусственных родов. В подобных случаях родоразрешение завершают операцией малого кесарева сечения.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *